カルテZERO 操作マニュアル

オーダー登録

マニュアルをPDFでダウンロードする。

  

目次

カルテZERO操作マニュアル

オーダー登録

ver2.0

目次

問診登録・・・・・・・・・・・5
カルテ入力・・・・・・・・・・・13

Practice1

DOオーダー・・・・・・・・・・・19

Practice2

処方入力・・・・・・・・・・・23

Practice3

点滴・注射・・・・・・・・・・・57

Practice4

オーダー検索・・・・・・・・・・・60
画像登録・・・・・・・・・・・79
検査オーダー・・・・・・・・・・・89
診断書・・・・・・・・・・・95

Practice5

10初再診登録・・・・・・・・・・・98

Practice6


Practice ⇒ 練習問題を記載しています。

アイコン・ボタン説明

『カルテZERO』内や操作マニュアル内で共通して表示されるアイコンやボタンについて、それぞれの呼び方と内容についての説明です。

メッセージ
アイコン

同じクリニックのユーザー同士でメッセージを送るときに使用します。

アカウント
アイコン

ユーザーメニューを操作するときに使用します。

編集アイコン

タイムライン入力画面、オーダー編集やマスタメンテナンス画面などで選択した項目内容を編集するときに使用します。

ゴミ箱アイコン

タイムライン入力画面、オーダー編集やマスタメンテナンス画面などで選択した項目を削除するときに使用します。

カルテを開く
アイコン

カルテを開くときに使用します。

リスト更新
ボタン

受付リストを更新するときに使用します。

新規患者登録
アイコン

新規に患者様を登録するときに使用します。

カレンダー
ボタン

カレンダーを表示するときに使用します。

虫眼鏡ボタン

患者様やカルテ、薬剤、オーダーを検索するときに使用します。

薬剤情報ボタン

薬剤情報を確認するときに使用します。

使い方 オーダー登録

問診登録

1-1 外来患者の問診をカルテへ登録する

まず最初に外来受付リストから、患者様を選択し、画面右側の[問診登録]ボタンをクリックしてください。

(外来患者の受付方法については操作マニュアル「患者登録」をご確認ください。)

問診が複数ある場合は、一つを選んで、クリックしてください。

※問診はカスタマイズ可能です。
(最初は問診サンプル1のみ用意されています。)

問診用紙を印刷してみましょう。[印刷]ボタンをクリックしてください。

プレビューが表示されます。印刷して、患者様にお渡ししましょう。

問診用紙回収後、記載内容を患者様のカルテ(問診)に入力し[登録]ボタンをクリックします。


外来受付リストのステータスと、画面右上の患者情報部のステータスが「問診済み」に切り替わります。

患者情報部のプロフィール部分に登録した内容も反映されます。


続いて、問診項目のカスタマイズ方法をご説明いたします。

1-2 問診項目をカスタマイズする

ご用意したサンプル以外に、クリニック様独自の問診項目を作成することができます。

画面右上のアカウントアイコンをクリックして、[管理メニュー]をクリックしてください。


パスワードを入力し、[ログイン]ボタンをクリックしてください。

画面左側の[問診登録マスタ]をクリックし、[新規登録]ボタンをクリックしてください。

診療科、問診種類、問診名を選択、入力し、[新規追加]ボタンをクリックしてください。

設問項目を一つずつ追加していきます。
項目タイプは「テキスト」「ラジオボタン」「チェックボックス」「カレンダー」の4種類があります。

■テキスト:文章形式


■ラジオボタン:複数の選択肢からどれか1つだけを選択する形式

■チェックボックス:複数の選択肢からいくつでも選べる形式


■カレンダー:カレンダーから日付を選択する形式

入力後、[プレビュー]ボタンをクリックすると、問診内容入力画面のプレビュー画面を確認できます。[印刷プレビュー]をクリックすると、印刷プレビューが確認できます。

問診登録マスタの一覧からも印刷することが可能です。

カルテ入力

外来受付済みリストから、ステータスが「問診済み」となっている患者様を選択し、[カルテを開く]をクリックしてください。

画面左上の[診察開始]ボタンをクリックして、オーダーを入力していきましょう。

タイムライン入力メニューを開いて、タイムライン(診療録)入力をしていきましょう。

タイムライン入力画面では、SOAP入力に加えてFree入力ができます。
Free入力では、入力分類を気にせずに、自由に入力ができるます。

入力後、[反映する]をクリックすると、入力内容をカルテに反映し、引き続きカルテ入力を続ける画面です。
「反映して閉じる」をクリックすると、入力内容をカルテに反映し、この画面を閉じます。

表示内容絞り込みボタン:アイコンでクリックしたボタンが反転します。
反転したアイコンの内容のみ表示いたします。

以上で、カルテの入力は終了です。
続いて、カルテ画面の絞り込み表示方法についてご説明いたします。

以下のアイコンをクリックすると、選択対象のアイコンに関連するカルテ内容のみ表示することが可能です。

(1)医師職種が医師である職員が記載したカルテのみ絞り込み表示します。
(2)看護師職種が看護師である職員が記載したカルテのみ絞り込み表示します。
(3)受付職種がクラークである職員が記載したカルテのみ絞り込み表示します。
(4)FreeFreeで登録されたカルテのみ絞り込み表示します。
(5)SubjectiveSOAPの「Subjective」で登録されたカルテのみ絞り込み表示します。
(6)ObjectiveSOAPの「Objective」で登録されたカルテのみ絞り込み表示します。
(7)AssesmentSOAPの「Assesment」で登録されたカルテのみ絞り込み表示します。
(8)PlanSOAPの「Plan」で登録されたカルテのみ絞り込み表示します。
(9)履歴表示カルテの修正履歴を表示します。
また、[](削除アイコン)から修正の取り消しをすることが可能です。
(10)全てクリア選択状態をすべて解除します。

次に、過去カルテを参照する方法についてご説明いたします。
過去カルテを参照する方法は、以下の2つの方法があります。

カルテ履歴欄から確認する方法

(1) 患者様を選択
(2) 画面右側の日付を選択する方法

[カルテを開く]メニューから確認する方法

(1) 患者様を選択します。
(2) [カルテを開く]をクリックします。

(3) 画面左側に表示された日付別のカルテ履歴から、[カルテを開く]をクリックすると、その日付のカルテがタブ別に開きます。


以上で、過去カルテの参照方法の説明は終了いたします。

続いて、カルテの入力練習をしていきましょう。

Practice1
タイムライン入力でカルテ所見入力の練習をしてみましょう。
以下は、入力練習用にご用意した例文です。
テスト患者様のカルテに入力してみましょう。

Subjective
風邪をひいた。今朝まで38℃。市販の風邪薬(ベンザ)で熱下がった。
喉の痛み、関節痛、咳。昨晩良く眠れなかった。アレルギー無し。
既往特記無し。鎮痛剤で胃が荒れたことあり。

Objective
37.3℃(医院記録紙より)。リンパ腫脹、咽頭発赤。
診断:インフルエンザ。きりん社製マルチビタミン常用(ビタミンB製剤)。

Assesment
•主治医よりインフルエンザ診断され、タミフルおよびPL処方された。
•OTC風邪薬(ベンザエース)購入・服用して現在微熱。禁忌、他医院への通院等、処方薬服用上の問題なしだが、初期症状開始からの時間不明。マルチビタミン剤成分は、併用に問題なし。

Plan
以下について服薬説明。
タミフルは抗インフルエンザ薬であり、早期の服用開始が重要であること。タミフルは飲みきり、途中で勝手にやめないこと。市販薬は服用を中止するよう勧告。

DOオーダー

再診の患者様の場合、過去と同様の処方を行う患者様に対し、[DO]ボタンをクリックすると、都度オーダーを検索して登録する手間を省くことができます。

*注意*
DOオーダーを出すためには、事前にオーダーが発行され、会計を済ませている必要があります。選択した患者様のオーダー履歴が残っていない場合は、先に処方オーダー入力へ進み、DOオーダーはオーダー登録の操作マニュアルの練習後、入力練習をしてください。


*事前準備*
・対象の患者様に対して前日までにオーダーがだされていること
・対象の患者様の受付がされていること

画面左上の[診察開始]をクリックします。

患者様のカルテ画面左側から、DOオーダーをだしたい日付の行をクリックして、その日の日付を表示します。

処方オーダーなどをDOができる項目については、オーダーの右横に[DO]ボタンが表示されます。
[DO]ボタンをクリックすると、処置、検査、画像、手術、麻酔、リハビリオーダーについては「未処置」の状態で、オーダーが反映されます。

「未処置」の状態から、「処置中」あるいは「処置済み」に切り替える場合は、[](編集アイコン)をクリックします。

「実施情報」エリアで、処置状態を切り替えて[登録する]をクリックしてください。
ステータスがかわります。

間違って出してしまったDOオーダーを削除したい場合は、[](ゴミ箱)をクリックします。

確認用[削除]ボタンが表示されますので、クリックします。

※「処置中」「処置済み」状態のオーダー項目については、「未処置」状態に変更後、削除してください。院内連絡での対応をお願いいたします。

Practice2
(1) 検査のDOオーダーと画像のDOオーダーをだしてみましょう。
(2) DOオーダーで出した検査を「実施済み」にしてみましょう。
(3) 画像のDOオーダーを削除してみましょう。

処方入力

続いて、処方オーダーの練習をしていきましょう。
カルテ画面右側の[処方]ボタンをクリックしてください。

4-1 処方入力の方法

「処方症状」に紐づく候補薬一覧から薬を選択する方法


(1)画面左側の「処方症状」から、該当する症状をクリックします。
(2)画面右上の「候補薬一覧」から薬を選択します。
(3)[オーダー内容へ反映する]ボタンをクリックします。


(4)薬剤名称です。
(5)採用薬外(すべての薬)、院内採用薬(院内にある薬)、採用薬内(処方症状に登録されている薬)からの検索かを選ぶことができます。(院内採用薬の登録方法、採用薬の登録方法は後ほどご説明します。)
(6)後発品へ変更可能か、後発品への変更不可にするかを選びます。
(7)用法コメントを自由に入力することができます。(定型文からの登録も可能です。後ほどご説明します。)
(8)用法コメント(選択肢として出力されるコメントをマスタ登録することが可能です。後ほどご説明します。)を選択して入力する箇所です。
(9)「内服」、「頓服」、「外用」、「在宅(院外)」、「在宅器材(院外)」、「在学(院内)」、「在宅器材(院内)」から選択します。
(10)服用期間や回数などを入力します。
(11)服用期間や回数などの単位(日分、回分、個、本)を選択します。
(12)「備考」に入力した文字は、処方箋の「備考欄」に印字することができます。


3文字検索から薬剤を選択する方法

該当する薬剤が候補にない場合は、薬剤検索から処方オーダーをだせます。

【薬剤検索表示】

*三文字入力もしくは、[](虫眼鏡)ボタンをクリックで薬剤の検索を行います。

RP1入力欄に薬の名称を3文字入力し、ENTERキーを押下するか、[](虫眼鏡)ボタンをクリックすると、薬の検索ができます。

4-2 院内採用薬を登録する方法

院内採用薬として薬剤を登録すると、院内採用薬からのみ、薬剤検索をすることができ、検索スピードがアップします。

【院内採用】
院内から払い出す薬のことを指します。(事前に登録が必要です。)


【採用薬外】
すべての薬剤が検索対象となります。


【採用薬内】
処方症状に紐づけられている薬が検索対象となります。


院内採用薬の登録方法

管理者権限のあるアカウントでログインし、カルテ画面右上のアカウントアイコンから[管理メニュー]にログインしてください。


(4) 画面左側から、[院内処方採用薬マスタ]をクリックしてください。

(5) [新規登録]をクリックしてください。


(6)正式名称入力欄に、薬の名称を3文字入力してENTERキーを押下するか、[](虫眼鏡)ボタンをクリックすると、薬の検索ができます。


(7)別名称、別名称カナは任意入力です。
入力すると、別名称でも検索が可能です。
(8)区分は必須入力です。「内服」、「外用」、「注射」、「その他」から選んでください。
(9)[登録する]をクリックしてください。

【処方入力画面】

(10)別名称を登録した場合、採用薬は別名称で表示されます。
※別名称を登録しなかった場合は、正式名称で表示されます。

4-3 処方症状、候補薬を登録する方法

候補薬とは、処方症状に紐づけられた薬のことを指します。
処方症状や候補薬についても、クリニック様独自の登録をすることが可能です。

処方症状を登録する

管理者権限のあるアカウントでログインし、カルテ画面右上のアカウントアイコンから[管理メニュー]にログインしてください。


(4) 画面左側から[処方セット名マスタ]をクリックしてください。
(5) 画面右上の[新規登録]ボタンをクリックしてください。


(6) 処方セット名に入力し、[登録する]ボタンをクリックします。

(7) 処方オーダー画面で、登録した処方症状が表示されます。

候補薬を登録する


(1) 管理メニューから[処方採用薬マスタ]をクリックします。

(2) 登録しようとしている薬が既に登録されているかどうか確認します。
 薬剤名を入力し、[](虫眼鏡)ボタンを押下して、検索してください。


(3) 登録されていない場合、[新規登録]または[簡易登録]をクリックして、採用薬を登録していきます。

i 簡易登録で登録する場合


(1) 登録したい薬剤をクリックするだけで、登録可能です。

ii 新規登録で登録する場合

簡易登録よりも細かく薬剤情報を入力することが可能です。


(1) [薬剤検索]をクリックします。


(2) キーワードに薬剤名を入力します。
(3) 一覧から登録したい薬剤をクリックし、[選択]をクリックしてください。


(4)正式名称と異なる名称で登録したい場合は、表示名称に登録したい名称を入力してください。
(5)成分量を入力することができます。
(6)その他量を入力することができます。
(7)体重または年齢どちらを優先して薬剤量を設定するか選択することができます。(薬剤量の設定については後ほどご説明します。)
(8)処方区分を選択してください。
(9)後発品への変更の可否を選択してください。
(10)最後に[登録する]をクリックしてください。

処方症状と候補薬を紐づける

処方症状と候補薬の登録を終えた後は、登録した処方症状と候補薬を紐づける作業を行っていきます。

(1) [処方薬剤セットテーブル]をクリックします。

(2) [新規登録]をクリックしてください。


(3)「処方セット名」では紐づけ登録したい処方症状を選択します。
(4)「処方薬剤名」には紐づけ登録したい採用薬を検索入力します。
(5)「処方薬剤量」には採用薬オーダー時に初期値として表示させる薬剤量を入力します。
(6)「用法/用量」は採用薬オーダー時に初期値として表示させる日数を入力します。
(7)「用法」と「コメント」は採用薬オーダー時に初期値として表示させる用法とコメントを入力します。
(8)詳細登録では、年齢/体重別に、初期値として表示させる薬剤量、日数、用法、コメントを設定することができます。(次で説明します。)


(9)(8)で[詳細登録]をクリックすると、年齢、体重ごとに初期表示させる薬剤量と用量、用法、コメントの設定を行うことができます。
(10)[全てにコピー]をクリックすると、一番上の内容を全ての年齢と体重の設定に反映させることが可能です。
(11)設定後、[一時保存する]をクリックしてください。


(12) 詳細登録後、[登録する]をクリックしてください。

※ 詳細登録は設定しなくても構いません。
  詳細登録せずに登録すると、すべての年齢と体重でこの画面の内容が初期表示されます。


(13)処方オーダーを確認すると、候補薬一覧に追加した採用薬が表示されます。
(14)[オーダー内容へ反映する]をクリックすると、設定した内容が反映されます。

4-4 用法コメントを登録する方法

用法コメントは、記入式の用法コメント(定型文入力可)と、選択式の用法コメントの2種類があります。それぞれ、出力項目の編集をすることができます。

記入式の用法コメントへの定型文追加方法について

管理者権限のあるアカウントでログインし、カルテ画面右上のアカウントアイコンから[管理メニュー]にログインしてください。



(4) 画面左側から、[薬剤用法コメントマスタ]をクリックしてください。


(5) [新規登録]をクリックしてください。

(6) 処方区分を選択します。
(7) 定型文としたい用法コメントを入力してください。
(8) 最後に、[登録する]をクリックしてください。

【処方入力画面】

(9) 「カルテを開く」の処方入力時に、[定型文]をクリックします。
(10) 登録した用法コメントが上図のように表示されます。

選択式用法コメントマスタを編集する方法

i 使用しない用法コメントを表示しないようにする

管理者権限のあるアカウントでログインし、カルテ画面右上のアカウントアイコンから[管理メニュー]にログインしてください。


(4) 画面左側から、[薬剤用法マスタ]をクリックしてください。


(5) 非表示にする用法コメントの右横にある[](編集アイコン)をクリックしてください。

(6) 有効期間を「あり」にして、日付を入力してください。
(7) [編集する]をクリックしてください。

ii 用法コメントを増やす


(1) 画面左上が「すべて」になっていることを確認してください。
(2) 「すべて」の状態で、追加したい用法コメントと重複するコメントがないかどうかを確認してください。
(3) 画面右上の[新規登録]をクリックしてください。

(4) [薬剤用法検索]をクリックしてください。


(5) 「キーワード」に追加したい文言を入力し、検索します。
(6) 用法に追加したい文言があった場合は、その文言をクリックします。
(7) [選択]をクリックしてください。


(8) 用法数を入力してください。
(9) 処方区分を入力してください。
(10) 服用時点を入力してください。(薬剤情報に表示されます。)
(11) [登録する]をクリックしてください。

薬剤用法検索でも探している用法が見つからない場合は・・・


(1) 薬剤用法名に追加したい用法を手入力します。
(2) 用法数を入力してください。
(3) 処方区分を入力してください。
(4) 服用時点を入力してください。(薬剤情報に表示されます。)
(5) [登録する]をクリックしてください。


(6) 登録した用法コメントが図のように表示されます。

4-5 薬袋の印刷

処方オーダーが出ると、[薬袋出力]ボタンが表示されます。

(1) 院内処方出力時に、薬袋を印刷する必要がある場合は、こちらから印刷することができます。

(2) 薬袋を印刷したいRPをクリックして緑色に反転させてください。
(3) [印刷する]をクリックしてください。


(4) 図のように、薬袋を印刷することができます。

※薬袋印刷時の1回量の計算方法について
1回分の服用量を計算して印字するようになっております。
1回分を計算するときに割り切れない値の場合、小数点第3位を四捨五入して、小数点第2位までを出力しています。

4-6 院外処方、院内処方の切り替えについて

「カルテを開く」画面ではなく、会計時に院外処方と院内処方の切り替えボタンで切り替えを行います。詳しくは操作マニュアル「会計関連処理」で説明いたします。

【登録後当日オーダー】

・[](編集アイコン)をクリックすると、そのRP情報の内容を編集することができます。

Practice3
以下の処方をオーダー入力してみましょう。

RP1ユベラ錠50mg 3T3日分内服薬
RP2ブルフェン錠100 1T2回分頓服薬
RP3パステルハップ200g4日間で使用外用薬

RP1ジゴキシン錠0.25mg 1T28日分内服薬
RP2ペルサンチン錠25mg 3T
インデラル錠20mg 6T
ヘルベッサー錠30 3T
28日分
RP3ニトロール錠5mg 1T14日分頓服薬
RP4フランドルテープ40mg14枚外用薬

以上で、処方オーダーの入力練習を終了します。

点滴・注射

続いて、点滴・注射の入力練習をしていきましょう。
カルテ画面右側の[処方]ボタンをクリックしてください。
薬剤名、薬剤量、注射種類、速度指定、実施情報、実施者を確認、入力後、[登録する]ボタンをクリックして内容を登録してください。


登録した内容が、画面右側に反映されます。
処置状態を変更したいなど、内容に変更が生じた場合は、[](編集アイコン)をクリックしてください。

誤って出したオーダーを削除したい場合


編集アイコン横の[](ゴミ箱アイコン)をクリックしてください。

[削除]ボタンをクリックしてください。
※ 処方オーダー以外の「処置中」「処置済み」の項目に関しては、未処置にしないと削除することができません。

Practice4
以下の注射や点滴のオーダーを出してみましょう。

点滴ソリタ-T3号輸液 500mL 1瓶
パンスポリン静注用1g 2瓶
生理食塩液 100ml 2瓶
点滴ラクテック注500ml1袋
ブドウ糖注射液5%100mL1瓶

以上で、点滴・注射入力練習を終了します。

オーダー検索(オーダー登録)

処置、検査、画像、手術、麻酔、リハビリ、精神、在宅、医学管理項目を入力する際は、オーダー検索メニューを利用します。

「オーダー検索」メニューでは、以下の2通りの方法でオーダーを出すことができます。
 6-1.オーダー登録
  セット登録されたオーダーを使用する方法
 6-2.オーダー検索
  オーダーを直接入力する方法

6-1 オーダー登録

【手順】
1)よく使うオーダーをセット登録します。
 (セットは大項目、中項目、小項目と階層状に登録可能です。)
2)セット登録されたオーダーを使用します。

よく使うオーダーをセット登録する方法

i 大項目を登録する

管理者権限のあるアカウントでログインし、カルテ画面右上のアカウントアイコンから[管理メニュー]にログインしてください。


(5) 画面左側の[オーダー登録大項目マスタ]をクリックして下さい。
(6) 画面右上の[新規登録]をクリックしてください。

(7) 「オーダー登録大項目名」に名称を入力してください。
(8) [登録する]をクリックしてください。

ii 中項目を登録する

※中項目を登録せずに、小項目を登録することも可能です。

(1) 画面左側の[オーダー登録中項目マスタ]をクリックしてください。
(2) 画面右上の[新規登録]をクリックしてください。

(3) 「オーダー登録大項目」は登録した大項目を選択してください。
(4) 「オーダー登録中項目名」に名称を入力してください。
(5) [登録する]をクリックしてください。

iii 小項目を登録する


(1)画面左側の[オーダー登録小項目マスタ]をクリックしてください。
(2)画面右上の[新規登録]をクリックしてください。


(3)「オーダー登録大項目」に先ほど選んだオーダーを選択してください。
(4)「オーダー登録中項目」に先ほど選んだオーダーを選択してください。
※中項目を登録せずに、小項目を登録することも可能です。
(5)「オーダー登録小項目名」に入力してください。


オーダー登録小項目に登録する診療行為を検索します。
名称検索、または点数検索が可能です。

(6) 【名称検索】
検索エリアの入力欄に登録したい診療行為を入力してください。
入力後、Enterキーを押下すると、「前方検索」されます。
部分検索したい場合は、[部分検索]をクリックしてください。

※ 検索時に「診療行為区分」のいずれかをクリックして検索をかけると、絞り込み検索をかけることができます。
例)「創傷」で検索
◆ 診療行為区分を選ばずに検索をかけると・・・
⇒全ての診療行為から検索されます。


◆ 診療行為区分「処置」を選んで(緑の状態にして)検索をかけると・・・
⇒「処置」のみを検索対象として検索をかけます。

(7) 【点数検索】
診療行為の点数を入力し、「点数検索」ボタンをクリックしてください。
 ※下限点数のみ、上限点数のみでも検索可能です。
 ※名称検索と点数検索を組み合わせて検索をかけることはできません。


(8)並び替え
「種別」「診療行為名」、「正式名称」、「点数」の各項目をクリックすると、その項目で昇順、降順に並べ替えることが可能です。



(9) 検索後、追加したい項目をクリックすると、選択した項目以外の診療行為区分は灰色になり、選択できない状態になります。
(10) [オーダー内容へ反映する]をクリックしてください。

(11) 処置に使用する薬剤や器材は、[薬剤]や[器材]を選択して検索してください。


(12) コメントもセットに含めて登録することができます。
 ※コメントの定型文登録については、後ほどご紹介します。
(13) 入力が完了したら最後に、「登録する」をクリックしてください。

iv 大項目、中項目、小項目共通


(1) 登録した内容を編集したい場合は、[](編集アイコン)をクリックしてください。


(2) 登録した内容を使用できないようにしたい場合は、有効期間を登録してください。
(3) 内容変更後、[編集する]をクリックしてください。

(4) 小項目を並べ替える場合は、表示区分が「まとめて」になっている必要があります。
(5) 矢印で表示順序を並べ替えることが可能です。

セット登録されたオーダーを使用する方法


(1) カルテ画面で[オーダー検索]をクリックしてください。

(2)「オーダー登録」を選んでください。
(3)「大項目」を選んでください。
(4)「中項目」を選んでください。(中項目がある場合)
(5)「小項目」を選んでください。
(6)「医師コメント」はレセプトに載りません。カルテのみに残したいコメントがある場合ご使用ください。
(7)処置済みでオーダーを出す場合は、「実施情報」を「処置済」にして登録してください。
(8)「実施者コメント」はレセプトに載りません。カルテのみに残したいコメントがある場合ご使用ください。
(9)実施者を選択してください。
(10)[登録する]をクリックしてください。


(11) 小項目名がセット名としてオーダーの先頭に表示されます。

(12) セットとして登録したオーダーの内容を変更したい(薬剤量を変更するなど)場合は、[編集して登録]をクリックしてください。


(13)処置済みでオーダーを出す場合は、「実施情報」を「処置済」にして登録してください。
(14)「実施者コメント」はレセプトに載りません。カルテのみに残したいコメントがある場合ご使用ください。
(15)実施者を選択してください。
(16)画面が切り替わりますので、内容を変更し、「登録する」をクリックしてください。
※オーダー名にもとの小項目名がセットされますが、変更可能です。

6-2 オーダー検索


(1) カルテ画面で[オーダー検索]をクリックしてください。

(2) [オーダー検索]を選んでください。

オーダー検索では診療行為の名称検索、または点数検索をすることが可能です。

(3) 【名称検索】
検索エリアの入力欄に登録したい診療行為を入力してください。
入力後、Enterキーを押下すると、「前方検索」されます。
部分検索したい場合は、[部分検索]をクリックしてください。

※ 検索時に「診療行為区分」のいずれかをクリックして検索をかけると、絞り込み検索をかけることができます。
例)「創傷」で検索
◆ 診療行為区分を選ばずに検索をかけると・・・
⇒ 全ての診療行為から検索されます。


◆ 診療行為区分「処置」を選んで(緑の状態にして)検索をかけると・・・
⇒ 「処置」のみを検索対象として検索をかけます。


(4) 【点数検索】

診療行為の点数を入力し、[点数検索]ボタンをクリックしてください。
※下限点数のみ、上限点数のみでも検索可能です。
※名称検索と点数検索を組み合わせて検索をかけることはできません。

(5) 並び替え

「種別」「診療行為名」、「正式名称」、「点数」の各項目をクリックすると、その項目で昇順、降順に並べ替えることが可能です。


(6) 検索後、追加したい項目をクリックすると、選択した項目以外の診療行為区分は灰色になり、選択できないようになります。
(7) [オーダー内容へ反映する]をクリックしてください。


(8) 処置に使用する薬剤や器材は、「薬剤」や「器材」を選択して検索してください。
(9) オーダーを出す際に名称を付けることも可能です。

(10) 最後に[登録する]をクリックします。

コメントを定型文として登録することも可能です。

管理者権限のあるアカウントでログインし、カルテ画面右上のアカウントアイコンから[管理メニュー]にログインしてください。


(5) [診療行為コメント定型文マスタ]をクリックしてください。
(6) 画面右上の[新規登録]をクリックしてください。


(7) コメントを入力してください。
(8) コメントを出す診療行為区分を選択してください。
 ※複数選択可能です。
(9) [登録する]をクリックしてください。

(10) [定型文]をクリックすると、登録したコメントが表示されます。

画像


(1) 受付リストから患者様を選択してください。
(2) [カルテを開く]をクリックしてください。

(3) 画面左上の[診察開始]をクリックしてください。


(4) 確認メッセージは[OK]をクリックしてください。

(5) [オーダー検索]をクリックしてください。


(6) [画像]をクリックしてください。
(7) まず初めに部位を入力します。
 腕や足などの部位⇒「四肢撮影」を入力します。
 腰などの部位⇒「躯幹撮影」を入力します。
 頭部⇒「頭部撮影」を入力します。
(8) [オーダー内容へ反映する]をクリックしてください。


(9) 四肢や躯幹撮影の場合は、コメント欄に具体的な部位を入力します。
 (例)右腕

【デジタル撮影】

(10) デジタル撮影の場合、「単純撮影(デジタル)」を検索してください。
(11) [オーダー内容へ反映する]をクリックしてください。
(12) 枚数欄には撮影回数を入力してください。

【アナログ撮影】

(13) アナログ撮影の場合、「単純撮影(アナログ)」を検索してください。
(14) 枚数欄には撮影回数を入力します。
(15) フィルムは[器材]で検索します。
 ※ 分画の場合は、会計処理画面で操作します。


(16) [登録する]をクリックしてください。

(17) 診察を完了し、会計処理を行う場合は、左上の[診察完了]をクリックしてください。


(18) 確認メッセージは[OK]をクリックしてください。

(19) [会計処理]をクリックします。

(20) 該当の診療日をクリックしてください。
(21) [確定]をクリックしてください。

【分画入力】
例) 四肢撮影の単純撮影を2方向及び写真診断をした場合
 フィルム 六つ切り 1枚
 フィルムコードの次に枚数の「1」を入力し、その次に分画数の「2」を入力します。

(22) フィルムのコード(自動表示されます。)
(23) フィルム枚数(自動表示されます。)
(24) 分画数
(25) [登録]をクリックしてください。


(26) [登録]をクリックしてください。

(27) [登録]をクリックしてください。

検査オーダー

検査オーダーはこちらのメニューをご使用ください。
検査オーダーでは、
 1)全件検索する方法
  (i) 名称検索する方法
  (ii) 点数検索する方法
 2)検査オーダー履歴から検索する方法
 3)検査カテゴリーから検索する方法
の3つがあります。
カルテを開いた状態で、画面右側の[検査]メニューをクリックしてください。

全件検索する方法

i 名称検索する方法


(1) 入力欄に検査名を入力して、[前方検索]、[後方検索]または[部分検索]をクリックしてください。検索結果が表示されます。

(2) [検査項目]、[正式名称]、[点数]をクリックすると、クリックしたものを基準に並べ替えができます。また、クリックするたびに昇順、降順が切り替わります。


(3) オーダーを出したいものをクリックし、[オーダー内容へ反映する]をクリックしてください。
 ※ 複数選択可能です。

(4) オーダー内容欄に選択した検査項目が反映されます。


(5) 間違えて選択してしまった場合は、[](ゴミ箱)をクリックして削除してください。

(6) 実施情報を選択し、[登録する]ボタンをクリックしてください。

ii 点数検索する方法


(1) 検索したい点数の範囲を入力し、[点数検索]ボタンをクリックしてください。
 検索結果が表示されます。

検査オーダー履歴から検索する方法


(1) [検査オーダー履歴]をクリックしてください。
 過去にオーダーした検査が表示されます。
 選択して、[オーダー内容へ反映する]をクリックしてください。
 ※ 複数選択可能です。

検査カテゴリーから検索する方法


(1) 検索したい検査のカテゴリを選択して検索します。
 [前へ][次へ]で検査項目の切り替えが可能です。

診断書

診断書のオーダー入力をしていきます。


(1) カルテ画面から、[文書]メニューをクリックしてください。

(2) 画面左側から「文書種別」をクリックして、入力画面を開いてください。


(3) 必要事項を入力し、[登録]ボタンをクリックすると、文書の登録、医事会計へオーダーを送信するとともに、引き続きほかの文書の入力が行えます。[登録&印刷]ボタンをクリックすると、内容の登録、医事会計へのオーダー送信、印刷を行うことができます。

【「登録&印刷」押下時】

ヘッダーとフッターを表示したくない場合は、「ヘッダーとフッター」のチェックを外しましょう。

Practice5
以下の例文を、診療情報提供書に書き込み、オーダー登録してみましょう。

医療機関名アップル総合病院
診療科内科・呼吸器科
傷病名嗄声
概要今後の御加療のお願い
治療経過 2~3年前から嗄声があり、肺がんを心配。
本日の胸部単純写真の正・側像では、反回神経を麻痺させるような陰影は認められません。
しかし、念のため、本日放射線科に依頼し、咽頭部から肺にかけて造影CTを取らせていただきました。この結果でも、特に反回神経を圧迫するものは認められません。
属性のものによる障害ではないように思われます。

10 初再診登録

受付画面右側の受付サイドメニューから、[初再診登録]をクリックしてください。


(1) 初診、再診、同日再診のいずれかを選択してください。
 算定できる項目が自動で表示されます。
(2) 診療行為を追加する場合は、右下の[+診療行為]ボタンをクリックしてください。
(3) 検索バーに追加したい診療行為を入力し、検索してください。
(4) 最後に、[登録する]ボタンを押下してください。

[会計診療]ボタンをクリックすると、登録した内容が反映されていることがわかります。

初診算定日設定について

カルテZERO使用以前に初診料が算定されており、今回診療で再診料を算定したい場合、初診料を算定した日を「初診算定日」に登録してください。
⇒登録しないと、再診料を算定できない場合がございます。

Practice6
初再診登録
患者様の初再診登録をおこなってみましょう。