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きりんZERO 事前申し込み

Entry[Pre-Official Ver.]

下記のフォームに必要事項を入力の上、送信ボタンを押してください。 内容を確認後、担当者よりご連絡差し上げます。

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利用者情報

きりんZEROをご利用になるために必要な情報です。

◆ 申請者情報 ◆

氏名
氏名(カナ)
医療機関名・会社名
ご連絡先電話番号
ご連絡先メールアドレス

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お間違えのないよう入力してください。

◆ 医療機関情報 ◆

医療機関コード
  •   /  
開院(予定)日

◆ 在籍確認 ◆

在籍医師が確認できる内容を登録してください

医師免許の内容が確認できる画像をアップロードしてください。(ファイルサイズ:5MB以下)
×

在籍医師の氏名
在籍医師の氏名(カナ)
在籍医師の性別
  •   /  
在籍医師の生年月日
医籍番号 第 

 号
医籍登録年月日

医師免許の内容が確認できるものをFAXもしくは郵送にてお送りください。

◇Fax送付先◇
092-409-3307

◇郵送先◇
〒812-0039
福岡県福岡市博多区冷泉町5-32
オーシャン博多ビル8F
きりん株式会社 きりんZEROサポート窓口

◆ 電子カルテ情報 ◆

電子カルテ
利用開始予定日
ログインID
未入力の場合は自動採番したログインIDを発行します。
ログインIDは変更できませんのでご注意ください。
ORCA申請情報

ORCAをご利用になるために必要な情報です。

◆ 医療機関  名称 ◆

経営主体
正式名称
正式名称カナ
略称
略称(カナ)

◆ 医療機関  代表者 ◆

代表者氏名
代表者氏名(カナ)
代表者Eメール
日医会員

◆ 医療機関  所在地 ◆

郵便番号 -
都道府県
市区町村
町域
建物名
市区町村(カナ)
町域(カナ)
建物名(カナ)
電話番号
FAX
Webサイト

◆ 医療機関  診療科 ◆

診療科(標榜科)
主たる診療科

◆ 医療機関  種別 ◆

医療機関種別
床数
「診療所(有床)」または「病院」を選択された方のみご記入ください
点数表区分

◆ 医療機関  その他 ◆

貴院名の扱い
登録作業
  •   /  
稼働状況   
回線
プロバイダ
プロバイダ(その他)
プロバイダにて、「その他」を選択の方は必ずご記入ください

◆ 医療機関  システム管理者情報 ◆

氏名
氏名(カナ)
Eメール
サポート承認

ORCAのサポート事業所に関して内容を確認してください。

◆ サポート事業所情報 ◆

種別 一般サポート事業所
事業所認定番号 なし
法人の種類 株式会社
名称(漢字) きりん株式会社
名称(カナ) キリンカブシキガイシャ
郵便番号 812-0039
都道府県(漢字) 福岡県
住所 福岡市博多区冷泉町5-32  オーシャン博多ビル8F
住所(カナ) フクオカシハカタクレイセンマチ5-32  オーシャンハカタビル8F
代表電話番号 092-409-1033
FAX 092-409-3307
Webサイト https://xirapha.jp

◆ サポート事業所  システム管理者 ◆

認定資格 なし
氏名(漢字) 水島  克幸
氏名(カナ) ミズシマ  カツユキ
電話番号 092-409-1033
FAX 092-409-3307
Eメール mizushima@xirapha.jp

◆ サポート事業所 インストラクタ ◆

認定資格 なし
氏名(漢字) 水島  克幸
氏名(カナ) ミズシマ  カツユキ
電話番号 092-409-1033
FAX 092-409-3307
Eメール mizushima@xirapha.jp
ORCAマスタ情報

ORCAへ登録するマスタ情報については後日ヒアリングさせていただきます。

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